contoh SURAT KETERANGAN KEMATIAN/MENINGGAL DUNIA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN/MENINGGAL DUNIA
Nomor : 555 / 474.3 / 2009


Geuchik Gampong Lhok Banie Kecamatan Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa,dengan ini menerangkan :


N a m a : DEWI TURSIAH
Tempat Tgl/Lahir : Medan,07-12-1984
Pekerjaan Terakhir : P N S
Alamat Terakhir : Dsn.Setia Bakti,Gampong Lhok Banie
Kecamatan Langsa Barat.


Bahwa nama yang tersebut diatas benar telah meninggal dunia/berpulang kerahmatullah pada :


H a r i : Kamis
Tanggal : 12 November 2009
P u k u l : 05.25 Wib.
Disebabkan : Sakit
Bertempat : Rumah Sakit Umum Pusat H.ADAM MALIK.
Dikebumikan : Perkuburan Umum Gp.Keude Blang-IDI.


Demikian Surat Keterangan Kematian/Meninggal Dunia ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.


Langsa, 21 November 2009
Geuchik Gampong Lhok Banie
Kecamatan Langsa Barat.



M . A Y U B

Relate Posts